Введение:
Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель — предоставление гражданам гарантии по¬лучения медицинской помощи путем страхового финансирова¬ния. Однако эта общая цель достигается двумя системами раз¬ными средствами.
Во-первых, добровольное медицинское страхование, в от¬личие от обязательного медицинского страхования (ОМС), яв¬ляется отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несча¬стных случаев относится к сфере личного страхования.
Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицин¬ских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках го¬сударственной бюджетной медицины.
В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС — принцип страховой эквивалентности. По договору доб¬ровольного медицинского страхования застрахованный полу¬чает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за "которые была уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентиру¬ется государством и реализует потребности и возможности каж¬дого отдельного гражданина или профессионального коллек¬тива.
Глава 3:
В последнее время в связи с наметившейся тенденцией не¬уклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающим¬ся ростом убыточности в медицинском страховании по пря¬мым страховым операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где частное медицинское страхование составляет подавляющую часть всего нацио¬нального медицинского страхования. В США все чаще ста¬ло встречаться медицинское страхование с контролем за будущим использованием страховых средств, что прояви¬лось в создании Health Maintenance Organizations (HMO) — организаций по поддержанию здоровья. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собствен¬ный штат медицинского персонала или заключают догово¬ры с другими медицинскими учреждениями на обслужива¬ние своих членов. Оплата медицинских услуг производит¬ся либо по утвержденной смете расходов (если медицинс¬кое учреждение полностью финансируется НМО), либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими уч¬реждениями. Член НМО имеет право обращаться за помо-
_щью только в те медицинские учреждения, которые ему предлагает на выбор НМО. НМО покрывает полный тради¬ционный набор медицинских услуг. Страхование и лече¬ние в НМО обходится дешевле, поскольку НМО одновре¬менно и финансирует и оказывает медицинскую помощь своим членам, т. е. осуществляет полный оперативный контроль за эффективным использованием страховых средств. НМО занимаются только коллективным страхова¬нием, осуществляемым совместно работодателем и наем¬ными работниками.
4. Другим способом снижения убыточности ДМС становится развитие такого частного вида страховании, как оплата стра¬ховщиком всех необходимых застрахованному медицинских услуг в течение года с последующей (в конце календарного года) доплатой перерасхода аккумулированных средств стра¬ховых взносов по определенным видам лечения. В договорстрахования ла таких условиях включают оплату стомато¬логической помощи, услуг врачей-специаяистов, дорогос¬тоящих диагностических обследований. Таким образом, страховая компания предоставляет клиенту услугу в виде оплаты за него в течение года необходимой медицинской помощи с компенсацией понесенных расходов в конце года, т. е. выступает своеобразным кредитором своего клиента. Обычно такие условия предоставления медицинских услуг предлагаются при коллективном страховании с участием работодателя.
5. Иногда страховщика включают в полисы ДМС условия осу¬ществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступ¬ления страхового события. Такая система применяется при направлении на лечение в дорогостоящую частную клини¬ку или за рубеж.
Заключение:
В настоящей работе были рассмотрены следующие вопросы:
1. ДМС для социальной защиты граждан
2. Законодательные основы проведения ДМС в РФ
3. Направления совершенствования регулирования
В настоящий момент право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленное ст. 41 Конституции Российской Федерации, фактически является лишь декларируемым. Государственная система социального страхования, посредством которой длительное время осуществлялось финансирование здравоохранения, в результате политических и экономических преобразований в нашей стране оказалась несостоятельной. Это при том что развитие системы социальной защиты в Российской Федерации до начала финансово-экономического кризиса 1998 г. было ориентировано главным образом на смягчение негативных социально-экономических последствий рыночных преобразований. На это были направлены средства социальных внебюджетных фондов и работа механизмов индексации социальных выплат, а также деятельности сети учреждений поддержки социально уязвимой категории граждан. Положительные изменения в социальной сфере (рост реальной заработной платы, сокращение доли населения с доходами ниже прожиточного минимума), которые были достигнуты в 1996-1997 гг., не смогли восстановить "качество" жизни основной массы населения хотя бы на дореформенный уровень. Накопившиеся в обществе за первые несколько лет реформ социальные угрозы были скорее "нейтрализованы", а не устранены. Экономический кризис в августе 1998 г. выявил допущенные в ходе рыночных преобразований просчеты социальной политики государства и обострил проблемы в сфере социальной защиты. Как одно из его следствий, проявилась несостоятельность системы финансирования здравоохранения, внедряемой через механизмы обязательного медицинского страхования. В частности, явно стала видна нецелесообразность появления такого органа, как больничная касса, изначально создаваемая как орган накапливающий денежные средства для последующего перераспределения между лечебными учреждениями. Фактически появилась еще одна инстанция с огромным штатом и соответствующей статьей расходов на его содержание, частично дублирующая функции Министерства здравоохранения. Кроме того, можно с сожалением констатировать, что сегодня не только не созданы, но и не работают эффективные рычаги профилактики заболеваний за счет средств обязательного медицинского страхования. Несмотря на законодательство, предписывающее ведение учета профилактических мероприятий, проводимых среди застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, данные меры в настоящее время даже не включены в Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Во многом такая ситуация связана с тем, что в законодательстве о медицинском страховании не заложены рыночные принципы организации и проведения профилактических осмотров, т.к. у территориальных больничных касс нет в этом экономической заинтересованности. В результате имеет место даже нарушение Закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ н3. Так, медицинский страховой полис, выданный гражданам территориальными больничными кассами, в нарушение статьи 6 данного Закона не содержит талона учета прохождения застрахованными обязательных профилактических осмотров. Поэтому сегодня расходы общественных фондов здравоохранения ограничиваются лишь покрытием затрат на лечение, да и то частичным. К сожалению, в настоящее время сложилась практика, когда плата за оказание медицинской помощи фактически сведена к так называемой "благодарности", которая выражается в виде подарков медработникам или "денежного вознаграждения", размер которого зачастую устанавливают сами.